Lågmaligna lymfom

Lågmaligna lymfom kallas även indolenta eller långsamt växande lymfom. De är ovanliga före 50 års ålder, och risken att drabbas ökar ju äldre man blir.

Lågmaligna lymfom är ovanliga före 50 års ålder, och risken att drabbas ökar ju äldre man blir. Dessa lymfom är ännu inte botbara och är, som många andra sjukdomar, kroniska. De utreds på samma sätt som andra lymfom (se kapitel ”Vilka symtom ger lymfom?”). Med eller utan behandling kan man leva länge som vanligt med god livskvalitet. Lågmaligna lymfom är oftast spridda vid diagnos och kan ibland även drabba andra organ, till exempel slemhinnan i magtarmkanalen. Det finns även lågmaligna hudlymfom, men de är ovanliga.

När skall lågmaligna lymfom behandlas?

Det finns effektiv behandling men man vet att det inte lönar sig på sikt att starta behandling innan sjukdomen ger symtom med vissa ovanliga undantag. Sjukdomen ger oftast inga symtom i början, men när vissa kriterier uppfylls startas behandling.

Mål med behandling av lågmaligna lymfom

Målet med behandlingen är att minska utbredningen av lågmaligna lymfom och göra patienten symtomfri, samt förstås att förlänga överlevnad med god livskvalitet. Även om behandlingsperioderna i sig kan vara fysiskt och känslomässigt krävande, leder de vanligtvis till längre perioder av symtomfrihet däremellan. Under en period då patienten mår mycket bättre, så kallad remission, kan patienten i vissa fall få underhållsbehandling för att fördröja tiden fram till nästa behandling.

Remission vid lågmaligna lymfom
Under remission kan patienten förhoppningsvis åter börja leva ett normalt liv. Kanske dröjer det lite innan man orkar arbeta igen, men man kan ha en bra vardag med fritidsintressen. Kanske finns en oro kring återfall, och inför varje återbesök kan en viss stress dyka upp. Om lymfkörtlar börjar växa eller det dyker upp misstänkta symtom mellan återbesöken, är det viktigt att patienten lätt kan nå sitt team via kontaktsjuksköterskan.

Återfall av lågmaligna lymfom
Sjukdomen är kronisk; förr eller senare ökar lymfomet igen, och detta kan hända flera gånger under patientens livstid. Många upplever behandlingen som mindre svår andra gången, eftersom man är mer bekant med sjukhusmiljön och vad behandlingen innebär.

Transformation av lågmaligna lymfom till aggressivt lymfom

Alla lågmaligna kan transformera. Mest är känt om transformation av follikulära lymfom, vilket är något vanligare (2-3% av patienterna per år) än vid andra lågmaligna lymfom. Transformation är en allvarlig komplikation som i princip kräver avancerad behandling. Transformationen kan vara lokaliserad, och kan då ses på en FDG-PET-skintigrafi. Det är viktigt att om möjligt få en ny kirurgisk biopsi från det transformerade området. Då bekräftas transformationen och detaljerade analyser av vävnadsprovet kan styra behandlingen.

Behandling av transformation av lågmaligna lymfom
Behandlingen individualiseras utifrån patientens hälsotillstånd och ålder, inte minst tas det hänsyn till vilken lymfombehandling som har getts tidigare och det transformerade lymfomets kännetecken. I princip ges behandling som mot primärt aggressivt lymfom, och vid ett gott svar övervägs högdosbehandling med stöd av autologa (patientens egna) stamceller. Behandlingen påverkar ju även den lågmaligna komponenten, och i bästa fall blir det en lång remission, innan den lågmaligna delen kan börja växa igen.

Follikulära lymfom

Follikulära lymfom (FL) utgår från immunsystemets B-lymfocyter och tillhör gruppen lågmaligna lymfom. Namnet kommer av att lymfomcellerna har bevarat de friska lymfocyternas förmåga att bilda folliklar, ett slags rundade grupperingar. Tumör/lymfknutor uppstår inte minst p g a att B-lymfocyterna ansamlas genom att de har en minskad naturlig celldöd p g a en genetisk störning. Sjukdomen svarar oftast mycket bra på behandling men tenderar att ge upprepade återfall. Den förväntade överlevnaden är idag lång.

Follikulära lymfom drabbar c:a 250 personer varje år, vilket innebär att sjukdomen är en av de vanligare undergrupperna av lymfom. Den är vanligare bland äldre, över hälften av patienterna insjuknar efter 70 års ålder. Liksom vid övriga lymfom ses en ökad risk hos personer med autoimmuna sjukdomar eller släktskap med andra lymfompatienter. Risken är dock så låg att riktad undersökning p g a släktskap (syskon, barn, föräldrar) inte är motiverad. Personer som i sitt yrke utsatts för olika lösningsmedel och rökare löper också ökad risk att drabbas. Sjukdomen drabbar kvinnor lite oftare än män vilket skiljer sig från de flesta andra lymfom, där det är tvärt om.

Hur visar sig follikulära lymfom?
Det vanligaste är att man noterar oömma, förstorade ytliga lymfkörtlar (knutor) på hals, i armhålor och i ljumskar. Någon gång kan förstorade lymfkörtlar i buk och bröstkorg uppdagas när man gör en datortomografi som led i en annan utredning. Blodvärden är oftast normala. Klassiska B-symtom, det vill säga, feber, nattsvettningar och viktnedgång utan infektion eller annan förklaring, är ovanliga från början. Det långsamma förloppet och avsaknad av symtom gör att patienten kanske dröjer med att söka vård. Behandlingsresultaten är oftast mycket goda, symtomfria patienter med normala blodvärden behöver inte behandling. (se kapitlet”Vad är lymfom”)

Behandling av follikulära lymfom
Follikulära lymfom behandlas inte med operation, men ett kirurgiskt vävnadsprov (biopsi) krävs för att ställa diagnos. Om förstorade lymfkörtlar däremot bara finns på ett enda ställe (mycket ovanligt) kan lokal strålbehandling ges för att i bästa fall bota patienten. Strålbehandling förutsätter dock att eventuellt närliggande viktiga organ inte skadas.

I de flesta fall är dock sjukdomen utbredd men många har inga symtom ändå. Sjukdomen är kronisk, det lönar sig inte på sikt att behandla en symtomfri patient direkt. Vid B-symtom, påverkade blodvärden eller hög tumörbörda ges behandling. I en del fall inleder man med enbart immunterapi (monoklonala antikroppar), men man får då vara beredd att komplettera med cytostatika. Man ger ofta primärt en kombination av antikroppar och cytostatika. Kombination med antikroppar och annan immunbehandling har också visat mycket goda resultat. Moderna cytostatika mot follikulära lymfom ger måttliga biverkningar och framförallt inget håravfall. Vid återfall ges andra liknande läkemedel. Forskning och studier pågår för att förbättra de primära behandlingsresultaten vid follikulära lymfom, inte minst vad gäller prognosmodeller och nya läkemedel.

Återfall av follikulära lymfom
Vid tecken till återfall görs en förnyad utredning dels för att utesluta transformation till aggressivt lymfom, dels för ny kartläggning av sjukdomsutbredning samt patientens hälsotillstånd. Valet av behandling styrs sedan efter hur snabbt återfallet kommit samt vad patienten fick i sin primärbehandling. Det pågår forskning och utveckling av nya läkemedel även vid återfall, och även här kan patienten eventuellt inkluderas i en vetenskaplig studie.

Vid gynnsamt svar på behandling vid återfall kan autolog stamcellstransplantation bli aktuell för patienter upp till cirka 70 års ålder och utan betydelsefull samsjuklighet.

Förbättrad prognos med lång överlevnad vid follikulära lymfom
Prognosen vid follikulära lymfom har successivt förbättrats, dels p.g.a bättre behandlingar men också genom att den ”äldre” befolkningen blir allt friskare. Många patienter avlider idag inte av utan med sin lymfomsjukdom. Den förväntade överlevnaden från diagnos är lång, trots att sjukdomen mycket sällan går att bota helt. Studier av nya läkemedel både i primärbehandling och vid återfall förväntas resultera i bättre prognos, både vad gäller återfallsrisk och överlevnad.

Lymfoplasmacytiska lymfom

Lymfoplasmacytiska lymfom (LPCL) är långsamt växande lågmaligna lymfom i benmärg, mjälte och lymfkörtlar, och drabbar drygt 100 personer varje år. Det mest kända lymfoplasmocytiska lymfomet är ”Waldenströms makroglobulinemi” (WM), uppkallat efter den legendariske svenske läkaren Jan Waldenström.

Waldenströms makroglobulinemi
Även detta lymfom är vanligast hos personer över 70 år. Lymfomet utgår från lymfoplasmocytära celler, som har kvar sin förmåga att producera antikroppar (immunglobuliner). Eftersom lymfomcellerna växer till men är genetiskt identiska produceras stora mängder av en enda sorts antikropp (”äggvita”, ”M-komponent”) till ingen nytta. Höga halter kan dock leda till organskador, p.g.a. så kallad hyperviskositet, vilket innebär att blodet blir mer trögflytande. M-komponenten vid Waldenströms är av IgM-typ, en stor molekyl som lättare leder till hyperviskositet än M-komponenter av andra typer. Utöver B-symtom som vid andra lymfom kan patienten då i svåra fall drabbas av blödningar, synrubbningar, oklar huvudvärk, njursvikt, kärl- nerv- inflammationer och hudförändringar. Blodvärdet (Hb) är oftast lågt p.g.a. lymfom i benmärgen samt att M-komponenten ”späder ut” blodet. Den ger alltid en uttalad stegring av sänkan (SR), även om M-komponenten är ”låg”.

M-komponent utan lymfom, MGUS
Lägre nivåer av den sorts M-komponent som finns vid Waldenströms finner man ibland av en slump vid t.ex. utredning av hög sänka hos en patient utan andra tecken till lymfom. Beroende på M-komponentens storlek, övriga blodvärden och symtom gör man en utredning för att påvisa eventuellt lymfom. Hittar man då inget lymfom blir diagnosen ”monoklonal gammopati av oklar signifikans” (förkortas ”MGUS”), och detta skall följas upp enligt särskilda rutiner. Det kan ske i primärvården, med remiss till hematolog vid behov. MGUS finns även av typ IgG och IgA, vilka på sikt innebär en liten risk (c:a 2% per år) att utveckla multipelt myelom, en blodcancer som inte utgår från lymfocyter utan från plasmaceller. MGUS av IgM-typ innebär en liten risk (2-3% per år) för att senare utveckla Waldenströms makroglobulinemi.

Behandling av Waldenströms makroglobulinemi
Om det från början är en hög M-komponent eller hyperviskositet inleder man med att reducera M-komponenten med s.k. plasmaferes, d.v.s. man avlägsnar M-komponent direkt ur blodet med en speciell teknik som påminner om dialys. Därefter ges behandling med cytostatika och immunterapi, oftast i kombination med höga doser kortison. Precis som andra lågmaligna lymfom är WM kronisk, och behandling leder oftast till långa behandlingsfria perioder. Vid tidiga återfall (riktvärden inom 2 år) ges annan behandling, vid senare återfall kan samma behandling prövas igen. Övriga läkemedel som kan bli aktuella är proteasomhämmare (bortezomib) och kinashämmare (ibrutinib). För yngre patienter kan autolog eller t.o.m. allogen stamcellstransplantation bli aktuell (se avsnittet ”Behandling av lymfom”).

Övriga lymfoplasmacytiska lymfom
Lymfoplasmacytiska lymfom som inte kan diagnosticeras som Waldenströms är ovanliga. De kan ha en M-komponent av annat slag med mer sjukdom i lymfkörtlar, och lite mindre i benmärg. De behandlas enligt samma principer som Waldenströms Makroglobulinemi.

Marginalzonslymfom

Marginalzonslymfom (MZL) är en heterogen grupp lågmaligna lymfom som kan finnas i lymfkörtlar men oftare i annan vävnad som mjälte, benmärg och blod eller i slemhinnor. MZL som uppstår i slemhinnor kallas MALT-lymfom.

MALT-lymfom är således en undergrupp till marginalzonslymfom. Det är långsamväxande, uppstår i slemhinnor, och knappt 100 personer diagnosticeras varje år. Det är vanligare bland kvinnor, och medelåldern vid diagnos är lite lägre än för övriga lågmaligna lymfom. Lymfomet är vanligast i magslemhinnan men kan även förekomma i lungor, ögats bindehinna, spottkörtlar och tunntarm. Det är ovanligt med lymfom i benmärg och lymfkörtlar i tidiga stadier, och patienten har sällan allmänsymtom. Symtomen beror på var lymfomet startar, exempelvis ställs diagnosen ibland via gastroskopi p.g.a. oklara magbesvär. MALT-lymfom uppstår genom kronisk inflammation, inte sällan orsakad av olika smittämnen. I magsäcken kan t. ex. kronisk infektion med ”magsårsbakterien” Helicobacter pylori leda till MALT-lymfom. Så länge lymfomet är begränsat till magslemhinnan går det att bota genom behandling riktad mot bakterien. Detta sker med en kombination av olika sorters antibiotika samt syrahämmande läkemedel, d.v.s. magsårsmedicin. Vid spridd sjukdom ges kompletterande behandling med cytostatika och monoklonal antikropp, som vid övriga indolenta lymfom. Även om sjukdomen då inte kan betraktas som botbar är förloppet ofta jämförelsevis stillsamt med långa remissioner.

Kronisk lymfatisk leukemi

Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) är en form av lågmalignt lymfom där tumörcellerna, mogna lymfocyter, förökar sig och ansamlas i benmärg, blod (därav namnet leukemi), lymfkörtlar och mjälte. KLL skiljer sig markant från akuta leukemier. Sjukdomen är oftast stillsam med en långsam progress, och många av de som diagnosticeras behöver aldrig någon behandling; tio år efter diagnos är fortfarande drygt 30% av patienterna icke behandlingskrävande.
Hos en del patienter (statistiskt ca. 15 % av nydiagnosticerade fall) behöver dock sjukdomen behandlas redan vid diagnos.

KLL är den vanligaste leukemiformen och drabbar främst äldre
Kronisk lymfatisk leukemi är den vanligaste leukemiformen i Sverige, och varje år insjuknar cirka 500 personer i sjukdomen. Den drabbar främst äldre, men en fjärdedel av patienterna är under 50 år. Sjukdomen är vanligare hos män än hos kvinnor och upptäcks många gånger av en slump t.ex. i samband med en blodprovskontroll. Exempelvis kan ett ökat antal lymfocyter göra att patienten behöver vidare utredning, även om övriga symtom saknas. Diagnosen KLL kan ställas på blodprov, men inför eventuell behandling gör man alltid benmärgsundersökning.

Symtom vid KLL
De flesta har inga symtom vid diagnos. Liksom vid andra lymfom kan patienten få B-symtom (viktminskning, feber och nattliga svettningar utan annan orsak). Blodvärdet och nivåerna av övriga friska blodkroppar kan minska. Ökad risk för infektioner uppstår p.g.a. nedsatt förmåga att bilda normala antikroppar samt färre friska vita blodkroppar. Det finns dessvärre en risk att det egna immunsystemet ”spårar ur” (autoimmunitet) och angriper de friska röda blodkropparna (Hb sjunker) och blodplättarna (trombocyterna) minskar med grav blodbrist eller blödningar som följd. Detta är relativt ovanligt men kan behöva behandlas akut. Det är därför viktigt att en KLL-patient direkt hör av sig till sitt team eller t.o.m. akutsjukvård vid plötsliga symtom på blodbrist (abnorm trötthet, andnöd, kärlkramp etc.) eller blödning.

Stadier av KLL
En del patienter har enbart för hög halt av lymfocyter i blodet, och totalantalet vita blodkroppar kan då bli mycket högt, även om patienten saknar symtom och diagnosen upptäcks av en slump. Förstorade lymfkörtlar, mjälte och lever liksom låga blodvärden p.g.a. nedsatt funktion i benmärgen innebär mer avancerat stadium. Det kan även förekomma B-symtom.

Behandling av KLL
De flesta patienter har inga symtom när diagnosen ställs. Vid symtom eller påverkade blodvärden blir det aktuellt med behandling. Inför val av behandling analyseras lymfomcellerna med specialanalyser. Man vill se om de har vissa mutationer som gör att de inte svarar så bra på traditionell behandling med cytostatika och monoklonala antikroppar. Vid dessa mutationer ges behandling i första hand med hämmare av KLL-cellernas proteiner, vilket kan pågå under lång tid. I utvalda fall av sådana yngre patienter kan allogen stamcellstransplantation bli aktuell.

De flesta patienter som startar behandling ges dock cytostatika i kombination med monoklonala antikroppar. Behandlingens syfte är att uppnå symtomfrihet och så lång remission som möjligt, men precis som vid andra kroniska lågmaligna lymfom får man räkna med återfall. Vid val av behandling tas framförallt hänsyn till samsjuklighet och risk för biverkningar. Kvinnor har i allmänhet en bättre prognos än män, men orsaken till detta är inte känd.

Behandling vid återfall av KLL
Valet av behandling vid återfall beror på ett flertal faktorer, inte minst hur snabbt återfallet kommer samt patientens allmäntillstånd och ålder. Sjukdomen kartläggs för utbredning och ev. tillkomst av nya mutationer i KLL-cellerna. I behandlingsarsenalen ingår numera ett flertal olika nya sorters läkemedel, och det kan i utvalda fall hos yngre patienter bli aktuellt med allogen stamcellstransplantation, d.v.s. med blodstamceller från en frisk matchad givare. Det pågår en ständig utveckling av behandlingsmetoder och patienten kan eventuellt erbjudas att delta i en vetenskaplig studie.

Mantelcellslymfom

Mantelcellslymfom är en heterogen och ganska ovanlig lymfomgrupp. Ungefär 100 personer insjuknar varje år, vilket motsvarar cirka 5 procent av alla lymfom. Sjukdomen är mer än dubbelt så vanlig bland män och hälften är äldre än 73 år. Den är ofta spridd i lymfatisk vävnad, det vill säga lymfkörtlar, benmärg, mjälte. Lymfom i magtarmkanalen är inte ovanligt och kan vara första tecknet på sjukdomen med till exempel blodbrist på grund av järnbrist orsakad av blödningar från tarmen. Spridning till centrala nervsystemet förekommer också. Ibland är lymfomet långsamväxande utan så mycket symtom, ibland mer snabbväxande med trötthet och uttalade B-symtom, det vill säga avmagring, nattliga svettningar och feber utan annan förklaring.

Behandling av mantelcellslymfom

Patienter upp till cirka 70 års ålder ges en intensiv behandling med cytostatika och antikroppar, vilket konsolideras med en högdosbehandling med stöd av egna stamceller (så kallad autolog stamcellstransplantation) och därefter underhållsbehandling med antikroppar under 3 år. Äldre patienter och de som på grund av annan sjuklighet inte kan genomgå stamcellstransplantation behandlas med andra cytostatika och underhållsbehandling med antikroppar under 2 år.

Återfall av mantelcellslymfom
För patienter som genomgått autolog stamcellstransplantation övervägs allogen stamcellstransplantation, det vill säga förbehandling följt av transplantation av stamceller från en matchad givare. Denna behandling är inte ofarlig och patienten utreds noga innan den kan bli aktuell. För övriga patienter styrs behandlingen av tidigare given behandling samt om möjligt upprepad genetisk analys av lymfomcellerna. Det finns numera läkemedel som inte är cytostatika och som, precis som vid andra lymfom, kan vara effektiva när cytostatika inte biter längre. Mantelcellslymfom är strålkänsliga, strålbehandling kan med framgång ges i symtomlindrande syfte.

Fortsatt utveckling av behandling mot mantelcellslymfom
Sjukdomen kan idag inte betraktas som generellt botbar. Det pågår internationella studier av behandling vid olika faser av mantelcellslymfom där även svenska patienter kan delta.