Behandling av lymfom

Alla lymfom är behandlingsbara. Vissa lymfom är botbara, de övriga får betraktas som ”kroniska”, där modern behandling oftast innebär lång sjukdomsfri överlevnad.

Vilken behandling som väljs beror på typen av lymfom, vilket stadium sjukdomen befinner sig i, prognostiska faktorer enligt ovan samt samsjuklighet och i viss mån ålder. I Sverige finns nu nationella behandlingsriktlinjer för sju sinsemellan helt olika lymfomtyper, som ett stöd för läkaren att bedöma lämpligaste behandling, och möjliggör likvärdig behandling för alla patienter. Patienten, och om denne så önskar närstående, skall ges utförlig och begriplig information om lymfomet och föreslagen behandling. Behandlingsbeslut tas i samförstånd mellan patienten och läkaren.

Principerna för behandlingen av de större undergrupperna beskrivs nedan.

Hodgkins Lymfom

Sjukdomen kartläggs primärt med kompletterande PET-skintigrafi. Den är potentiellt botbar, och man behandlar därför oftast direkt efter diagnos, även om patienten är helt opåverkad och med liten sjukdomsutbredning. Behandlingen bestäms med hjälp av sjukdomsutbredning och annan prognostisk information och kan i flera fall modifieras efter utfallet på PET-skintigrafi efter ett par behandlingsomgångar. Det gäller att inte överbehandla patienter med gynnsam prognos och stor chans till bot med tanke på risk för långsiktiga biverkningar, samtidigt som patienter med sämre prognos måste ha tillräckligt stark behandling. En ovanlig undergrupp har drag av lågmalignt B-cellslymfom och behandlas därefter.

Lågmaligna lymfom – behandling för att bromsa förloppet

Vid lågmaligna lymfom delar och förökar sig cancercellerna långsamt i kroppen.
Man kan idag ofta inte bota lågmaligna lymfom men överlevnaden är ändå ofta lång, vilket gör att man brukar klassificera lågmaligna lymfom som en kronisk sjukdom. Behandlingens syfte är i regel att pressa tillbaka lymfomet, minska symtom och bromsa förloppet. Principen är att man behandlar patienten när sjukdomen är symtomgivande (t.ex. vid B-symtom eller vid låga blodvärden). Att primärt följa patienten utan behandling kallas vaksam expektans, vilket kan upplevas jobbigt av många patienter. Det finns dock klara internationella, vetenskapligt bekräftade rekommendationer vad gäller behandlingsindikationer. Problemet på lång sikt är att lymfomet kan bli resistent mot all behandling, inklusive sådan som startats ”för tidigt”. I undantagsfall, om det lågmaligna lymfomet bara finns på en region och utan allmänsymtom (stadium IA) kan man ge lokal strålbehandling i förhoppningen att bota patienten, men dessa patienter skall följas även efter avslutad behandling.

Lågmalignt lymfom – transformation till högmalignt lymfom

Lågmaligna lymfom kan övergå till ett högmalignt lymfom genom s.k. transformation. Det kan då bli en snabb tillväxt av lymfkörtlar, B-symtom kan tillkomma, och vissa blodprover kan påverkas. PET-skintigrafi är här en hjälp för att finna misstänkt transformerade lymfkörtlar för en bekräftande vävnadsdiagnos. Transformerat lågmalignt lymfom behandlas som ett högmalignt lymfom men har lite sämre prognos än primära högmaligna lymfom. I bästa fall kan den högmaligna komponenten behandlas bort för lång tid framöver men den lågmaligna blir kvar. Även dessa patienter skall följas tills vidare efter avslutad behandling.

Mantelcellslymfom – både lågmalign och aggressiv karaktär vid diagnos

Mantelcellslymfom blev känt på 1990-talet. Det förekommer i olika varianter, som ofta liknar lågmaligna lymfom kliniskt. Men om man ger samma behandling som till övriga lågmaligna lymfom går det sämre för de som har mantelcellslymfom. Därför behandlas mantelcellslymfom hos patienter yngre än ca. 70 år numera oftast med en tung behandling som avslutas med högdosbehandling med stöd av egna perifera stamceller, därmed har prognosen förbättrats avsevärt.

Högmaligna lymfom – behandling för att bota sjukdomen

Vid högmaligna lymfom delar och förökar sig lymfomcellerna snabbare än vid lågmaligna, vilket ofta leder till symtom och organpåverkan. Sjukdomen är potentiellt botbar, behandling startar så snart diagnosen är ställd och anpassas efter undergrupp och prognostiska faktorer enligt ovan. De flesta högmaligna lymfom är B-cellsllymfom, en liten andel är T-cellslymfom. Behandlingen är intensiv och om man uppnår komplett remission efter planerat antal kurer avslutas behandlingen. Vid T-cellslymfom konsoliderar (befäster) man ibland remissionen med en sk autolog stamcellstransplantation. Komplett remission innebär att sjukdomen inte längre går att påvisa. Efter två år i komplett remission (vid B-cellslymfom) anses risken för återfall vara så låg att kontrollerna på specialistnivå kan avslutas. Om patienten trots allt får ett återfall kan ytterligare behandling behövas och även då kan man bota sjukdomen. Om bot inte är möjlig är prognosen sämre än för lågmaligna lymfom. Lindrande behandling med individuell anpassning är då möjlig.

Behandlingar vid lymfom

Medicinska behandlingar

• Cytostatika (cellgifter)
  Cytostatika är ett samlingsnamn för olika läkemedel som hämmar cancerceller på olika sätt. Det finns många olika cytostatika som används vid lymfom och ofta kombinerar man flera olika cytostatika samtidigt, både för att få fler angreppspunkter och för att sprida biverkningarna genom att doserna av ingående läkemedel kan hållas nere. Behandlingen består av ett antal kurer med några veckors uppehåll mellan kurerna. Läkemedel kan ges direkt i blodet, med dropp eller sprutor, samt i tablettform. Effekten kommer ofta snabbt men så småningom kan lymfomcellerna utveckla resistens mot givna cytostatika och då behöver behandlingen bytas till andra preparat. Cytostatika medför dosberoende biverkningar på blodvärden (transfusioner med både blod och trombocyter kan behövas) och slemhinnor. Smakstörningar är vanliga. Illamående är också vanligt men förebyggs/behandlas effektivt med moderna läkemedel. I vissa fall påverkas nervfunktionen i händer och fötter. Vid höga kumulativa doser (adderade över tid) av vissa läkemedel riskeras hjärtpåverkan. Vissa kurer kan leda till håravfall. Allt hår som tappas växer dock ut igen, ofta med en annan karaktär. När nivån av normala vita blodkroppar (granulocyter) blir för låg ökar risken för infektioner, då kan det bli aktuellt att ge läkemedel som stimulerar bildningen av normala vita blodkroppar. När nivån av friska lymfocyter går ned minskar bildningen av normala immunglobuliner (som hjälper till mot framför allt bakterieinfektioner), vilket man också kan ersätta med läkemedel. Vid vissa kurer ges förebyggande behandling mot bakterier och bältros-virus.
• Kortison
  Kortison i höga doser ingår i en del cytostatikaregimer under vissa dagar. De flesta blir pigga av detta, en del blir hyperaktiva och kan få sömnproblem. Kortison försämrar blodsockerläget för alla diabetiker, och kan ibland utlösa en latent (vilande) diabetes. Magslemhinnan kan skadas av kortison, varför man ibland ger förebyggande syrahämmande läkemedel. Skelettskörhet och risk för utveckling av diabetes är senare biverkningar vid kortisonbehandling under lång tid.
• Monoklonala antikroppar
  Monoklonala antikroppar är en målriktad behandling riktad mot specifika ytstrukturer på B-lymfomcellerna (finns också på friska lymfocyter). När antikroppen binder till lymfomcellen stimuleras kroppens immunförsvar, vilket leder till att lymfomceller dör. Sedan den första antikroppen infördes i slutet av 90-talet som komplement till cytostatika har behandlingsresultaten för B-cellslymfomen förbättrats avsevärt. Ibland kan antikroppar användas ensamt, men de flesta kommer så småningom även att behöva cytostatika. Trots förebyggande behandling och långsam dropptakt kan det vid första behandlingen med antikroppar uppkomma akuta biverkningar med influensaliknande besvär som feber, frossa, huvudvärk eller lättare illamående. Ibland förekommer även blodtrycksfall och andningsproblem. Detta kan behandlas och förebyggas inför kommande kurer, men den första behandlingen tar alltid flera timmar. Andra biverkningar av antikroppar är viss ökad infektionsrisk samt att vacciner inte ger effekt inom sex månader efter avslutad behandling. Lymfomcellerna kan utveckla resistens även mot antikroppar.
• Antikroppskonjugat
  Det finns även antikroppar med påkopplat cellgift eller radioaktiv isotop för att förstärka effekten. Idag används antikroppskonjugat som tilläggsbehandling av återfall vid Hodgkins lymfom, vid vissa T-cellslymfom samt som tilläggsbehandling vid återfall av eller resistent aggressivt B-cellslymfom där hematopoetisk stamcellstransplantation inte kan genomföras.
• B-cellsreceptorshämmare (kinashämmare)
  För lymfom som utgår från B-celler kan det vara aktuellt att ge B-cellsreceptorhämmare, som på olika sätt hämmar signalvägar i B-cellen. Dessa läkemedel ges som tabletter eller kapslar, och kan ge biverkningar i form av blödningar, diarréer, benmärgspåverkan med infektionskänslighet, förmaksflimmer och ibland lungpåverkan.
• BCL-2-hämmare
  BCL-2 skyddar lymfomcellerna mot celldöd, hämning av BCL-2 kan användas i lymfombehandling. Dessa läkemedel ges som tabletter eller kapslar och kan ge biverkan i form av tumörlyssyndrom, dvs. ett snabbt avdödande av lymfomceller vilket kan leda till snabb ökning av slaggprodukter (urat), vilket kan ge nedsatt njurfunktion. Detta går att förebygga och behandla. Även här är benmärgspåverkan och ökad infektionsrisk samt magtarmbiverkningar vanliga.
• PD-1- och PDL-1-hämmare (checkpointhämmare)
  Kan användas vid sena återfall av Hodgkins lymfom eller när sjukdomen inte svarar på annan behandling. Via stimulering av s.k. checkpoints kan lymfom- och cancerceller dämpa det friska immunförsvaret (framför allt T-cellerna) från att angripa tumören. PD-1- och PDL-1-hämmare är en slags antikropp som blockerar dessa checkpoints. Behandlingen ges i droppform och biverkningar är framförallt trötthet, utslag/klåda, magtarmbiverkningar samt infektioner p.g.a. nedsatta normala vita blodkroppar.

Strålbehandling

Strålbehandling förstör lymfomcellerna, friska celler påverkas också vilket kan leda till bestående skador. Strålbehandling riktas specifikt mot engagerade områden och lymfkörtlar i kroppen. Behandlingen ges framför allt till patienter med begränsad sjukdomsutbredning framför allt vid Hodgkins lymfom och ibland vid lågmaligna lymfom. Lokal strålbehandling kan också vara värdefull som symtomlindring vid bromsande (palliativ) behandling av flera sorters lymfom. Vad gäller biverkningar är de flesta övergående, och man kan uppleva hudreaktioner, trötthet, illamående samt led- och muskelvärk.

Stamcellstransplantation

Vid återfall av högmaligna lymfom, Hodgkins lymfom och lågmaligna lymfom kan man, om patienten svarar på annan (”andra linjens”) behandling, konsolidera detta med en autolog stamcellstransplantation (ASCT) dvs. stamceller från patienten. Vid mantelcellslymfom samt vissa former av aggressiva T-cellslymfom görs som regel ASCT redan i första remission vid tillfredsställande svar på given cytostatikabehandling. Patienten ges en förbehandling som gör att man kan skörda stamceller från blodet (cell-aferes) där sedan cellerna fryses ned och sparas. Behandlingen (konditioneringen) består sedan av mycket höga doser cellgifter för att utplåna även kvarvarande lymfomceller. Patienten klarar denna intensiva behandling tack vare att man ger tillbaka de egna sparade stamcellerna. Denna behandling kräver sjukhusvård under ca 3-4 veckor och kan bara ges till personer upp till ca 70 års ålder som inte har betydelsefull samsjuklighet. Behandlingen kallas ibland ”högdosbehandling med stamcellsstöd” och är biologiskt sett inte en transplantation.

Allogen stamcellstransplantation, med stamceller från en givare, används mer sällan och då oftast vid återfall efter ASCT. Konditioneringen kan vara mindre intensiv och syftar till att dämpa patientens immunsystem för att undvika avstötning. En viktig del i behandlingen är att givarens immunceller angriper patientens tumör (graft-versus-lymfom). Givarens immunceller kan även angripa patientens organ (graft-versus-host) vilket behöver förebyggas och behandlas med immundämpande läkemedel. Allogen stamcellstransplantation ger en möjlighet till bot men är förenad med större risker än ASCT.

CAR T-celler

Intensiv forskning ger hela tiden nya möjligheter när det gäller behandling av lymfom. Ett exempel är CAR T-celler, som är en immunologisk behandling som utnyttjar immunsystemet för att förstöra cancerceller. CAR T-behandling går ut på att ta ut vita blodkroppar (T-celler) från patienten och förändra dem i laboratoriet så att de på cellytan uttrycker speciella strukturer, chimeric antigen receptors (CAR). Dessa gör T-cellen redo att känna igen och döda den specifika typ av lymfomceller som behandlingen riktas mot. De modifierade cellerna förs tillbaka till patienten genom en infusion. Behandling med CAR T-celler är avancerad och har från början givits enbart inom vetenskapliga studier. Behandlingen utförs med olika specialdesignade läkemedel. Ett par av dessa är nu godkända för behandling även utanför studier, och CAR T-cellsbehandling kommer att etableras på fler universitetssjukhus. Behandlingen kan ge biverkningar, som ibland allvarliga influensaliknande symtom, och övergående neurologiska symtom som förvirring och afasi (oförmåga att tala eller att förstå tal och skrift).